Curа aegrotum
Medice, curа aegrotum, sed non morbum. «Врач, лечи больного, а не болезнь». С этим латинским афоризмом особо не спорили, хотя в жизни не всегда удавалось следовать мудрому совету из-за скудости представлений о природе человека. Но сегодня, когда наука проникла в тайны генома, новые знания придали старой сентенции неотразимую силу, и другого пути у медицины просто не остается.
О том, как реализовать древний постулат на практике, шел разговор на научно-практическом семинаре «Генетическая диагностика — необходимый этап персональной и превентивной медицины». Он был организован на базе Института генетики и цитологии НАНБ совместно с БелМАПО.
Цель — информировать занимающихся медицинской генетикой и врачей о достижениях науки, ускорить внедрение инновационных методов исследования, развивать и укреплять связи с учреждениями здравоохранения. Выступая с докладами, ученые объясняли, как молекулярно-биологическая диагностика, биомаркеры, ассоциированные с развитием и течением болезни, позволяют реализовывать персональный подход к лечению и профилактике.
В докладе «Молекулярная генетика — медицине будущего» заведующая лабораторией генетики человека Института генетики и цитологии НАНБ доктор биологических наук, профессор Ирма Моссэ отметила, что, по последним научным данным, 75–90% личности определяет наследственная информация (ДНК, генотип) и лишь 10–25% приходится на условия жизни. Отсюда понятно, что и развитие заболеваний, и чувствительность к различным лексредствам также в большой степени обусловлены генотипом индивида.
Успех международной программы «Геном человека» (HUGO), результатом которой стала полная расшифровка генетического кода, привел к зарождению «медицины 4П». Первое «П» — персонализированная: выбор лечебных воздействий в соответствии с индивидуальными (генетическими) особенностями. Второе «П» — предиктивная (предсказательная), когда речь идет о прогнозировании здоровья (заболеваний, особенностей реагирования). Третье «П» — превентивная (предупредительная), предполагающая профилактику предсказанных недугов до появления первых симптомов. И четвертое «П» — партисипативная, имеющая в основе активное участие пациента в предупреждении возможных заболеваний и их лечении.
По новой концепции препарат следует назначать с учетом индивидуальных особенностей человека, его генотипа. Существует уже более 50 лекарств, для использования которых необходимо генотипирование. В Беларуси примером персонализированной медицины стало лечение гепатита С. Прежде чем приступить к нему, проводится тестирование по гену IL28b. Лишь когда выясняется, что генотип содержит благоприятные варианты, пациент получает эффективную терапию ПЭГ-интерфероном в сочетании с рибавирином. В противном случае врач ищет иные средства.
Информация о генотипе учитывается и перед использованием антикоагулянта варфарина, результативного для большинства пациентов. Однако для 16% больных (по данным исследователей из США) такое лечение после инфарктов миокарда может закончиться трагически. В Центре геномных биотехнологий НАНБ изучается чувствительность к варфарину, определяется его точная терапевтическая дозировка после фармакогенетического тестирования по генам VKORC1 и CYP2C9. Аналогичная работа ведется и по антиагреганту клопидогрелу (плавиксу, зилту). Опасная для жизни гиперчувствительность к нему, как и резистентность, зависят от небольших различий всего в нескольких генах, что выявляет ДНК-тестирование.
Говоря о превентивной медицине, профессор Моссэ привела пример использования ее для профилактики невынашивания беременности. Проблема это становится все более актуальной. В условиях неблагоприятной демографической ситуации особенно важно, чтобы беременность сохранялась и развивалась. Одной из главных причин выкидышей считают наследственную предрасположенность к внутрисосудистому тромбообразованию (тромбофилия), которая реализуется при наличии провоцирующих факторов. В числе последних — сама беременность.
Без генетического исследования наследственную тромбофилию выявить невозможно, поэтому такую женщину медики считают абсолютно здоровой. Она и в самом деле здорова, пока не беременна. И только тестирование в Республиканском центре геномных биотехнологий показывает, какому риску подвергаются будущая мать и ребенок. Но такой диагноз не приговор. Получив после ДНК-тестирования генетический паспорт, пациентки обращаются к врачам, проходят терапию разжижающими кровь препаратами и благополучно рожают детей. По данным ученых-генетиков, более 80% женщин, у которых в Республиканском центре геномных биотехнологий выявили высокий генетический риск нарушения нормального физиологического течения беременности, стали мамами.
С интересом слушали участники семинара и научного сотрудника лаборатории нехромосомной наследственности ИГиЦ НАНБ кандидата биологических наук Нину Даниленко. Она рассказала о ДНК-диагностике при несиндромальной сенсоневральной тугоухости и подозрении на митохондриальные синдромы. Это исследование ученые академического института провели совместно с коллегами из БГМУ.
По данным отчетов областных и городских сурдологопедических кабинетов, в стране зарегистрировано более 21 500 детей с тугоухостью различной степени тяжести. А проведенный учеными скрининг показал:
основной причиной тугоухости в Беларуси является мутация 35delG гена GJB2 — ее несет в геноме каждый 17-й житель страны. Это много. Но если родители знают о заложенной в геноме «бомбе», ситуация управляемая: можно вовремя принимать решение об использовании радикальных лечебных технологий.
— Примерно половина случаев глухоты у детей связана с дефектными генами, а остальное — результат заболеваний и травм, — поясняет Нина Даниленко. — Зная, что причина болезни прячется в геноме, можно не тратить время, скажем, на КТ или МРТ, на лечение, т. к. оно ничего не даст, а сразу же вживить слуховые протезы. Сейчас они высокого качества, маленькие. Но если упустить время и не сделать операцию в раннем возрасте, то ребенок будет плохо различать, что означают определенные звуковые сигналы, возникнет проблема с формированием речи.
Их психика не принимает нелегкий факт собственной «вины» (хотя это и не вина вовсе), ведь в роду глухих не было.
Родители не обманывают, когда говорят, что не могут припомнить, кто из предков имел подобную проблему. Такие родственники, безусловно, были, но не в ближайших поколениях. Чтобы ребенок унаследовал ген глухоты, как, впрочем, и любой другой, определяющий наследственное заболевание, носителем дефектного материала должны быть и отец, и мать, но подобное встречается не так часто. Более того, даже у такой пары может появиться на свет здоровое дитя, не унаследовавшее ген глухоты. Вероятность — 25%. Еще в 25% случаев малыш рождается больным. Оставшиеся 50% приходятся на вариант, когда ребенок здоров, но носитель злополучного гена.
Ситуация парадоксальная, т. к. некоего единственного гена глухоты в природе нет. Количество генов, мутации в которых могут вызвать несиндромальную тугоухость, оценивают трехзначными числами (150–250). Но есть основной, из-за него возникают проблемы. Ученые называют его мажорным. В странах Европы, в т. ч. Беларуси, в такой роли выступает ген GJB2 с мутацией 35delG. На нем и сосредоточили внимание. Этот ген кодирует белок, сбой функций которого приводит к нарушению транспорта
ионов внутри клеток и неправильной поляризации клеточных мембран. Выявить дефект с помощью предложенных генетиками технологий можно за день-два.
Ученые считают, что такое обследование следует включить в биоскрининг новорожденных: при некоторых митохондриальных мутациях прием аминогликозидных антибиотиков в 96% случаев приводит к полной потере слуха. Было бы разумно, особенно в регионах с большим распространением мутации 35delG, обследовать молодых людей, собирающихся вступить в брак. Конечно, не для того, чтобы запрещать им создавать семью, а для предупреждения возможных последствий.
Отрадно, что разработанные ДНК-технологии и специальную компьютерную программу Belmitocombat для диагностики митохондриальных синдромов авторы проекта передали в РНПЦ «Мать и дитя».
География медицинских проблем, легко решаемых с помощью генетической диагностики, широка и разнообразна. Заведующая кафедрой эндокринологии БелМАПО профессор, доктор мед. наук Лариса Данилова рассказала об исследованиях и перспективах персонализированной медицинской помощи в своей сфере. Кандидат мед. наук Элеонора Дашкевич, заведующая лабораторией трансфузиологии РНПЦ трансфузиологии и медицинских биотехнологий, — об исследовании генетически обусловленных гемостазиологических патологий: тромбофилии и гемофилии, о сотрудничестве с коллегами из ИГиЦ НАНБ; о том, в какое научное направление эти партнерские связи вылились. Старший преподаватель кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО кандидат мед. наук Алена Руденко показала роль генетического тестирования в профилактике и лечении остеопороза. Надо сказать, что и другие выступления вызвали живой интерес зала и множество уточняющих вопросов.
Завершился семинар увлекательной презентацией услуг, оказываемых Республиканским центром геномных биотехнологий, аккредитованным в области определения генетических особенностей человека.
Профессор Ирма Моссэ:
На семинаре ученые и врачи получили новейшую информацию о научных исследованиях. Генетики могут напрямую работать с пациентами и готовы принимать гораздо больше «проблемных» больных, нуждающихся в ДНК-тестировании, оценке рисков, рекомендациях по индивидуальной терапевтической дозировке препаратов. Пусть доктора их к нам отправляют — справимся. За последние годы мы провели генотипирование 5 800 пациентов и способны увеличить объем этой работы.
Дмитрий Патыко
Фото: Анна Бергман
Медицинский вестник, 22 апреля 2016